邮编（POST CODE）：315000
货物运输保险投保单
APPLICATION FORM FOR CARGO TRANSPORTATION INSURANCE
被保险人：
Insured：（收货人或者发货人）
发票号（INVOICE NO.）
合同号（CONTRACT NO.
信用证号（L/C NO.）
开证日期（DATE OF ISSUE）
发票金额（INVOICE AMOUNT）__USD166541投保加成（PLUS）______________110__________________%
兹有下列物品向中国人民保险财产股份有限公司宁波市分公司投保。（INSURANCE IS REQUIRED ON THE FOLLOWING COMMODITIES:）
| 标 记 MARKS & NOS. |
包装及数量 QUANTITY |
保险货物项目 DESCRIPTION OF GOODS |
保险金额 AMOUNT INSURED |
| PLASTIC MOULD MADE IN CHINA |
27SETS | PLASTIC MOULD TWENTY SEVEN ITEMS OF PPR AND PVC STEEL MOULDS FOR PIPE FITTINGS AS PER PROFORMA INVOICE NO.JZGF151216 DATED 16,DEC,2015 INCOTERMS 2010:CIF DOHA PORT,QATAR LC NUMBER: DATE OF ISSUE： |
USD183195.1 |
DATE OF COMMENCEMENT_____________PER CONVEYANCE：______________________________________________________________________________
自 经 至
FROM__________NINGBO ________VIA_____________________TO_______ DOHA
提单号： 赔款偿付地点：
B/L NO. ：_ CLAIM PAYABLE AT：DOHA
投保险别：（PLEASE INDICATE THE CONDITIONS &/OR SPECIAL COVERGES：
MARINE TRANSIT RISK INSTITUTE CARGO CLAUSES (ALL RISKS) WITH EXTENDED COVER , INSTITUTE STRIKE CLAUSES WITH EXTENDED COVER, FROM WAREHOUSE TO WAREHOUSE AND INSTITUTE WAR CLAUSES AND TRANSSHIPMENT RISKS
一切险
请如实告知下列情况：（如‘是’在[ ]中打‘√’）IF ANY，PLEAES MARK‘√’：
1、货物种类： 袋装 [√ ] 散装 [ ] 冷藏 [ ] 液体 [ ] 活动物 [ ] 机器/汽车 [ ] 危险品等级 [ ]
GOODS: BAG/JUMBO BULK REEEFER LIQUID LIVE ANIMAL MACHINE/AUTO DANGEROUS CLASS
2、集装箱种类： 普通 [√ ] 开顶 [ ] 框架 [ ] 平板 [ ] 冷藏 [ ]
CONTAINER: ORDINARY OPEN FRAME FLAT RAFRIGERATOR
3、转运工具： 海轮 [√ ] 飞机 [ ] 驳船 [ ] 火车 [ ] 汽车 [ ]
BY TRANSIT: SHIP PLANE BARGE TRAIN TRUCK
4、船舶资料： 船籍 [ ] 船龄 [ ]
PARTICULAR OF SHIP RIGISTRY AGE
_________________________________________________________________________________________________________________
备注：被保险人确认本保险合同条款和内容已经完全了解。 投保人（签名盖章）APPLICANT’S SIGNATURE
THE ASSURED CONFIRMS HEREWITH THE TERMS AND
CONDITIONS OF THESE INSURANCE CONTRACT FULLY
UNDERSTOOD.
_宁波荣泽小龙____________________________
电话：（TEL）0574-27871327
投保日期：（DATE）__ JUN.24.2013 ________________________________ 地址：（ADD）0574-27871321
本公司自用（FOR OFFICE USE ONLY）
费率： 保费： 备注：
RATE：_________________________________________PERMIUM____________________________________
经办人： 核保人： 负责人：