| 澳大利亚 维多利亚州 《出生、死亡和婚姻登记法》（1996） | | |||
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| 登记编号 4466/2011 | ||||
| 出生证明 | ||||
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| 1 新生儿 | 姓 名 性别 出生日期 出生地 | X XX 男 2010年12月31日 帕克威尔皇家女子医院 |
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| 2 母亲 | 姓 出生时的姓（若不同） 名 职业 年龄 出生地 | X X 自营贸易商 28岁 中国大连 |
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| 2 父亲 | 姓 出生时的姓（若不同） 名 职业 年龄 出生地 | X 学科 自营贸易商 27岁 中国大连 |
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| 4 父母结婚 | 结婚日期 结婚地点 | 2009年1月15日 中国大连 |
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| 5 以前有亲缘关系的孩子 | 无 |
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| 6 信息提供者 | 姓名 住址 | XX 维多利亚州艾圣顿市拉鲁玛街4/16 邮编3040 母亲 XXX 维多利亚州艾圣顿市拉鲁玛街4/16 邮编3040 父亲 |
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| 7 户籍员 | 姓名 日期 | T.W. Choi 2011年2月4日 |
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| 8 签署 无 |
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本文件的背面包含姓名变更历史及校正记录
在接受副本之前，请先看一下未经修改的正本。正本带有彩色背景。
| 出生、死亡和婚姻登记处（印章） | 兹证明，这是一份澳大利亚共和国维多利亚州登记处记录细目的真实副本 | ||
| | 2011年2月4日 | 户籍员（签字） | |