罗德岛暨普洛维顿斯市
| 见背面说明 | 2011-27 当地档案编号: | 罗德岛州卫生部门 结婚证书 | 国家档案编号 | |||||
| 新郎 | 新郎名称 1. | 中名: ---- | 姓:
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| 邮寄地址 | 街道或道路编号,城市或乡镇,国家, 邮政编码 2a. 罗德岛州克兰斯顿,Hazelton街265号，02920 | 居住城市或乡镇以及国家（如与2a不同） 2b. | ||||||
| 出生地（国家或国外） 3. 中国 | 出生日期（月日年） 4a.1981年7月5日 | 周岁 4b. 29 | ||||||
| 父亲—名 姓 5a. | 出生地（国家或国外） 5b. 中国 | 母亲—名 姓 6a. | 出生地（国家或国外） 6b中国 | |||||
| 新娘 | 新娘—名 7a. | 中名 | 姓
| 娘家姓（如不同） 7b. | ||||
| 邮寄地址 | 街道或道路编号,城市或乡镇,国家, 邮政编码 8a. 罗德岛州克兰斯顿,Hazelton街265号，02920 | 居住城市或乡镇以及国家（如与8a不同） 8b. | ||||||
| 出生地（国家或国外） 9. 中国 | 出生日期（月日年） 4a. 1981年3月26 | 周岁 10b. 29 | ||||||
| 父亲—名 姓 11a. 平均 | 出生地（国家或国外） 11b. 中国 | 母亲—名 姓 12a. | 出生地（国家或国外） 12b中国 | |||||
| 据我们所知及确信，证明上述提供信息正确无误且我们自愿根据罗德岛州法律结婚。 | ||||||||
| 新郎签名 13. | 新娘签名： 14. | |||||||
| 签发日期： 15a.03/10/2011 | 失效日期： 15b.06/09/2011 |
15c. 只在罗德岛州政府才有效 | ||||||
| 根据罗德岛州法律的签发城市或县： 15d. 克兰斯顿 | 签发结婚证书的注册主任 15e. | |||||||
| 我证明上述 结婚城市或乡镇 结婚人在罗 克兰斯顿 德岛州的 16a. | 结婚日期，月日年
16b. 2011年3月11号 | 结婚形式 (宗教或民间或个性) 16c. 民间 | ||||||
| 牧师—主持婚礼人的签名 16d. | 牧师—印刷体名称 16e. | |||||||
| 教派或法院名称 16f. | 牧师地址 16g. 罗德岛州普罗维登斯Dorrance 街76号 | |||||||
| 见证人—婚礼见证人的签名 17a. | 见证人打印体名称 17b. 严澍 | |||||||
| 见证人—婚礼见证人的签名 18a. | 见证人打印名称 18b. 詹亚雄 | |||||||
| 当地注册返回州立卫生部门 19a. | 交发日期—注册主任收到的日期 (月日年) 19b.3/14/2011 | |||||||
| 签发办事处：克兰斯顿 | 签发日期：03/31/2011 | |||||||
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注册主任签名：
本副本只有以含有防伪线的水印纸签发并显示所盖州或地方注册主任的印章以及签名方有效。
如本证书有任何变更及错误则无效。