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阿拉巴马州
卫生统计中心
| 县文件号 |
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| 州文件号 101 2011-1XXXX | ||||||
| 1. 姓名 | 2. 出生日期 | ||||||||
| 3. 性别 | 4. 是否多胎 | 5. 如果不是单胎 | 6. 出生县 | 7. 出生时间 | |||||
| 8. 出生地 | 9. 出生市、镇或地点 | ||||||||
| 10. 护理人员姓名 | 11. 护理人员类型 | ||||||||
| 12. 护理人员地址 | |||||||||
| 13. 母亲婚前姓名 | 14. 母亲出生日期 | ||||||||
| 15. 母亲合法姓名 XX | 16. 母亲出生日 | ||||||||
| 17. 母亲居住地——州 | 18. 母亲居住地——县 | ||||||||
| 19. 父亲姓名 | 20. 父亲出生日期 | ||||||||
| 21. 父亲出生地 | 22. 登记官姓名 | 22. 存档日期 | |||||||
| 第二部分 | 修正事实 |
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| 按照父母于2011年7月15日签署的书面陈述，登记者姓氏从Lee修正为Li。 | ||
ADPH 10-01-06
该文件为存档在亚拉巴马州蒙哥马利亚阿拉巴马公共卫生部卫生统计中心的原始记录的官方认证副本。