洛杉矶市
公共健康部
出生证明
———————————————— 加利福尼亚州 ———x——————
国家档案号 只允许使用黑色水笔 当地注册号
| 婴儿 | 1A婴儿名称-名 x | 1B. 中名 x | 1C. 姓 x | |||||||||||
| 2. 性别 x | 3A出生婴儿为单生婴儿或双胞胎 单生 | 3B 如有多个孩子，此婴儿在家中中的排行 - | 4A出生日期-月/日/年 x | 4B 时间-24小时制 x | ||||||||||
| 出生地 | 5A出生地-医院名称或场地名称 xx医院 | 5B 街道地址-街道及号码或位置 x | ||||||||||||
| 5C城市 x | 5D 城镇 洛杉矶 | |||||||||||||
| 父亲/父母亲 | 6A父亲/父母亲姓名-名 x | 6B 中名 -x | 6C姓 x | 7. 出生地-国家/城镇 中国 | 8. 出生日期-月/日/年 1x | |||||||||
| 母亲/父母亲 | 9A母亲/父母亲姓名-名 x | 9B 中名 - | 9C姓 x | 10. 出生地-国家/城镇 中国 | 11. 出生日期-月/日/年 0x | |||||||||
| 婴儿及出生证明 | 本人证明已审查上述信息且据本人所知是真实正确的。 | 12A父母或其他通知人-签名
| 12B 与婴儿关系 x | 12C签字日期-月/日/年 x | ||||||||||
| 本人证明此婴儿在所述日期、时间以及地点出生 | 13A随行者/证明着-签名及学历或职称
| 13B 许可证号 xxxx | 13C签字日期-月/日/年 x | |||||||||||
| 13D 随行者打印姓名、职称以及邮寄地址 C CHAN, 医学博士，x
| 14. 证明者的打印名称以及职称（如与随行者不同）
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| 当地注册办公室 | 15A死亡日期-月/日/年 | 15B 国家档案号-仅供国家使用 | 16. 当地注册办公室-签名 xG, 医学博士 | 17. 注册受理日期-月/日/年 0x | ||||||||||