德克萨斯州 死亡证明 州存档编号：
| 1.死者姓名 （a）名 （b）中名 （c）姓 xx x | （d）未婚 xx | 2.性别 x | 3.死亡日期 x年8月23日 |
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| 4.国籍 中国 | 5a.死者是否是拉美族裔？ □是 X否 | 5b.如果答案为是，请具体说明（墨西哥人、古巴人、波多黎各人等） | 6.出生日期 1942年8月5日 | 7.年龄（过完最后一个生日后的年龄） 47 | 如果少于一年 | 如果少于24小时 |
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| 月 | 年 | 小时 | 分钟 |
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| 8.社会保险号 460-89-0479 | 9a.死亡地点（仅勾选一项） |
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| 医院：X住院护理 □EFV门诊□送达医院已死亡 | 其他：□私人疗养院□住宅□其他（请具体说明） |
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| 9b.死亡地点-县 德克萨斯州 | 9c.市镇（如果不在市区范围，请填写辖区编号） 奥斯汀市 | 9d.医院或机构名称（如果不在医院，请填写街道地址 St. David’s Hospital | 9e.是否在市区内？ X是 □否 |
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| 10.出生地（市、州或外国） 中国 | 11.国籍 中国 | 12.死者是否曾经在美国武装部队服役过？ □是 X否 | 13.X已婚 □从未结婚 □寡居 □离婚 | 14.未亡配偶（如果为妻子，请填写婚前姓名 xxx |
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| 15.死者的教育背景（已完成最高年级课程） | 16a.经常性职业（请填写工作时间最常从事的工作。请勿使用退休工作） 德克萨斯大学物理学家 | 16b.业种或行业 学院 |
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| 年级（0-12 | 大学（1-4或5+）4 |
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| 17a.住址-州 德克萨斯州 | 17b.县 德克萨斯州 | 17c.市镇（如果不在市区，请填写乡郊地址） 邮政编码 奥斯汀市x |
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| 17d.街道地址（如果在乡郊地区，请填写地址） 德克萨斯州奥斯汀#B2高速公路3407 | 17e.是否在市区内？ X是 □否 |
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| 18.父亲姓名 xxx | 19.母亲姓名 xxx |
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| x |
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| 21.死亡性质 □自然 □待查 X意外 □无法确定 □自杀 □他杀 | 22a.受伤日期（年月日） 1989年8月19日 | 22b.受伤时间11:15 p.m左右 | 22c.是否为工伤？ □是 X否 | 22d. 请说明事故发生的原因 在私人公寓游泳池池底被发现 |
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| 22e.受伤地点-家里、农场、街道、工厂、办公室等（请具体说明） 公寓大楼 | 22f.位置（街道和编号或乡郊路线编号、市镇、州） 德克萨斯州奥斯汀市高速公路3407 |
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| 证 明 人 | 只能由认证医生完成 | 23a.据我所知，死亡发生的时间、日期、地点及原因如上所述。 （签名和职务） | 仅能由体检医师或地方执法官完成 | 24a.根据检查和/或调查结果，本人认为死亡发生的时间、日期、地点及原因如上所述。（签名和职务） |
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| 23b.签字日期（年月日） | 23c.死亡时长 |
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| x |
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| 23d.主治医师姓名（打印的姓名） | 24d.宣布死亡日期（年月日） x年8月23日 | 24e.宣布死亡时间（小时） xp.m. |
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| 25.证明人邮寄地址（打印的姓名） x |
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| 26a.善后方法 □埋葬X火葬□从州名单中去除□捐献□其他（请具体说明） | 26b.善后地点（墓地、火葬场名称或其他地方） x |
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| 26c.地址-市镇、州 x | x |
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| 26f.殡仪馆名称和地址 x |
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| 27a.看不清 x | 27b.当地注册员进行注册登记的日期 x年8月29日 | 27c.当地注册员签名 |
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| 死亡原因 | 28.第一部分：填写导致死亡的疾病、伤害或并发症。请勿填写死亡方式，如心脏或呼吸停止、休克或心力衰竭等。每行仅列举一项。
| 发作与死亡的大概间隔时间 4天 |
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| 直接原因（终末期疾病或情况导致死亡） | à
| e.淹溺、延缓死亡。 因为（或可能导致此结果的原因是） |
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| 继续列举相关情况，如有的话，直接原因。请填写最终的根本原因（导致死亡事件发生的疾病或伤害） | { | b. 因为（或可能导致此结果的原因是） c. 因为（或可能导致此结果的原因是） d. |
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| 第二部分：其他导致死亡但未导致第一部分直接原因的重大情况。 | 30a.是否已验尸？ □是 X否 | 30b.查明死因之前是否已得知验尸结果？ □是□否 |
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| 29a.死者死亡时是否有孕？ □是 □否 X未知 | 29b.死者在过去的一年内是否有孕？ □是 □否 X未知 |
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如本表存在有意虚假陈述，可导致2-10年的监禁和高达5,000美元的罚款。（德克萨斯州民事法案修订版第4477C条款）
兹证明，本人监护的官方登记真实正确。
出具日期：x年x月x日 当地注册员