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以下是 案例,供大家参考
死亡诊断书 | ||||||
这个死亡诊断书作为我国的死因统计的资料使用。请尽量详细地填写。 | ||||||
姓名 | xxx | 1 男 2 女 | 出生年月 | 1949年9月16日 | ||
死亡时间 | 2012年11月13日 下午0时56分 | |||||
⑿ | 死亡地点及分类 | 死亡地点的分类 | 1 医院 | |||
⒀ | 死亡地点 | 远山医院 | ||||
设施的名称 | TEL (059)227-6171(代) | |||||
死亡原因 | I | 直接死因 | 肺炎 | 从发病和受伤到 死亡的期间 ◆请以年月日等为单位填写。 但是,不到1天时,请以时、分等为单位填写 | 约7周 | |
⒁ | ◆Ⅰ、Ⅱ栏中请不要写上疾病晚期的心律不全、呼吸不全等病状 ◆Ⅰ栏中请填写与死亡相关的伤病名称,请按医学因果关系的顺序填写 ◆Ⅰ栏中请分栏填写伤病名称 但是,填写栏的空间不足时,请在(e)栏中按医学因果关系的顺序填写余下的部分 | 的原因 | ||||
的原因 | ||||||
的原因 | ||||||
Ⅱ | 与直接死因无关,但与I栏的 伤病有关的伤病名称 | 食道癌手术后 | 约2年 | |||
手 术 | 1 无 | 手术年月日 | ||||
解 剖 | 1 无 | |||||
⒂ | 死因的分类 | 1 病死以及自然死 | ||||
⒃ | 外因死亡的补充事项 ◆请把推测信息也写上 | 伤害发生时 | 伤害发生时 | |||
伤害发生地的分类 | ||||||
手段以及状况 | ||||||
⒅ | 其它应特别附言的内容 | |||||
⒆ | 按上述诊断 | 514-0043 津市两新町17-22 远山医院 TEL (059)227-6171(代) 上野势津子 | 诊断年月日 2012年11月13日 本诊断书的发行年月日 2012年11月13日 |