日语 盖章日本死亡证明 模板

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以下是 案例,供大家参考

 
  死亡诊断书          
  这个死亡诊断书作为我国的死因统计的资料使用。请尽量详细地填写。  
  姓名 xxx 1 男
2 女
出生年月 1949年9月16日
  死亡时间 2012年11月13日                               下午0时56分
死亡地点及分类 死亡地点的分类 1 医院
死亡地点 远山医院
设施的名称 TEL (059)227-6171(代)
  死亡原因 I 直接死因 肺炎 从发病和受伤到
死亡的期间
◆请以年月日等为单位填写。 
但是,不到1天时,请以时、分等为单位填写
约7周
◆Ⅰ、Ⅱ栏中请不要写上疾病晚期的心律不全、呼吸不全等病状
◆Ⅰ栏中请填写与死亡相关的伤病名称,请按医学因果关系的顺序填写
◆Ⅰ栏中请分栏填写伤病名称
但是,填写栏的空间不足时,请在(e)栏中按医学因果关系的顺序填写余下的部分
的原因    
  的原因    
  的原因    
  与直接死因无关,但与I栏的
伤病有关的伤病名称
食道癌手术后 约2年
 
1 无 手术年月日  
 
1 无    
死因的分类 1 病死以及自然死
外因死亡的补充事项
◆请把推测信息也写上
伤害发生时   伤害发生时  
伤害发生地的分类      
手段以及状况
其它应特别附言的内容
按上述诊断 514-0043 津市两新町17-22
远山医院
TEL (059)227-6171(代)
上野势津子
         诊断年月日  2012年11月13日
本诊断书的发行年月日  2012年11月13日

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