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| 纽约市—健康及心理卫生部 出生证明 | |||||||||
| 1. 婴儿姓名 | （姓、中名、名）
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| 2. 性别
| 3a. 本次怀孕分娩数量 1 | 4a. 孩子出生日期 （年）（月）（日）
| 4b. 时间 □下午 | ||||||
| 3b. 如果多于1个，则说明在本次分娩中，孩子出生的顺序 | |||||||||
| 5. 出生地 | 5a. 纽约市行政区 | 5b. 医院或者其他机构名称（如不是医疗机构，请说明街道地址）
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| 5c. 出生地类型 ×医院 □独立生产中心 □诊所/医务室 □家庭出生： □是 □其他说明： 是否计划在家分娩？ □否 □未知 | |||||||||
| 6a. 母亲/父母姓名（第一次婚姻前） （姓，中间名，名） 性别 _男_×女
| 6b. 母亲/父母出生日期（年）（月）（日） 1990年5月6日
| 6c. 母亲/父母的出生地 （城市及州或国外）
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| 7. 母亲/父母平常居住地 | 7c. 城市或城镇
| 7d. 街道及编号 公寓号 邮编
| 7e 在 7c 所指城市内部？ 是× 否□ | ||||||
| a. 州 | b.郡 | ||||||||
| 8a. 父亲/父母姓名（第一次婚姻前） （姓，中间名，名） 性别 ×男 _女
| 8b. 父亲/父母出生日期 （年）（月）（日） 1980年10月1日 | 8c. 父亲/父母出生地 城市或州或国外
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| 9a. 出生时主治医的姓名 □ 医学博士 □注册私人医生 □ 理疗师 □注册护士 ×助产士 □ 其他说明_____________________ | 无修正史：
仅供官方使用
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| 9b. 本人证明本次出生的孩子在以下地点、时间出生 签名： 签名人姓名： (打印或印刷体书写) 地址： 邮编： 签字日期：月 日，年-yyyy | □医学博士 □注册私人医生 □理疗师 □注册护士 ×医院急救护士 □助产士 □其他说明_________________
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| 母亲/父母当前（名，中间名，姓） 法定 姓名： 地址： 城市： 州： 邮编： | |||||||||
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