声明
本人某某，俄罗斯 公民（1988.03.31），（出国护照号 7####，俄联邦移民局 66009于2011年1月28日颁发），特此声明，本人至今未婚，可以在中国境内和以色列公民某某结婚，出国护照号000000，出生日期1982年1月31日（颁发地：以色列霍隆市，颁发日期：2012年7月23日）
印章：
中国北京
2016年7月25日
本人，俄罗斯驻中国大使馆参赞，杜德妮克·奥克萨娜·谢尔盖耶夫娜，证明公民某某当场签字真实有效。
签署文件身份有效。
登记注册号 397。
收取领事费65元人民币
俄罗斯驻中国大使馆参赞, 杜德妮克. O.C.
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