越南社会主义共和国 编号：04/2012
幸福-自由-独立 目录号: 01/2012
出生证明
（正本）
姓名： 性别：男
生日: 日，月，年： 12/03/2012， 大写：十二日三月二零一二年
出生地：河内妇产医院
民族：汉族 国籍：中国
父亲：
民族：汉族 国籍：中国 出生年：1977
常驻地址：北京市房山区，中国
母亲：
民族：傣族 国籍：越南 出生年：1985
常驻地址：老街省保胜县交春乡
登记地：老街省司法局
登记日期，日，月，年： 03日05月2012
备注：第一次登记
登记人姓名：
与被登记人关系：父亲
登记员： 登记机关负责人：
（签字） （签字，公章，职务）
阮氏海荣 副经理：阮文利
（Ngyuen thi hai nhung） （Nugyen Van Loi）
(公章) 越南社会主义共和国老街省司法局