爱荷华州
重要记录证明
爱荷华州
爱荷华公共卫生部
出生号码：无 死亡证明 00000000000
死者信息
姓名：xxx 文件签发日期：2016年12月20日
社会保障号码：106-77-7688
出生地：中国 性别：男
参军：无 出生日期：1949年11月26日 67岁
名字（婚前）
死者姓：x 国籍：中国
父亲姓名：xxx 婚姻状态：已婚
母亲姓名：xxx 配偶：xxx
住址：美国爱荷华州埃姆斯市克莱顿大街2527号50010 所住郡：斯托里
死亡郡：斯托里
报告人姓名：xxxxx 报告人住址：美国爱荷华州埃姆斯市克莱顿大街2527号50010
报告人关系：女儿
死亡日期/时间：2016年12月5日 下午04:20（实际）
死亡地点：爱荷华州埃姆斯市达科他大街南400号Mary Greeley疗养所
联系医生：无
死亡原因
间隔 单位
死亡直接原因：急性呼吸衰竭 6 周
原因：恶性肿瘤性胸腔积液 8 月
原因：右肺腺癌 8 月
潜在原因：
其它重要情况：骨转移
死亡状态：自然 吸烟导致死亡：否
验尸：无
伤痕：无
证明人：Larry Arlin Otteman 医学博士 证明人地址：爱荷华州埃姆斯市达夫路1215号，50010
证明时间：2016年12月6日
处置
火葬场：爱荷华州埃姆斯市亚当姆斯火葬场50010 火葬场主管：Brian Douglas Snider
方式：火化并埋葬 地点：埃姆斯市公墓-埃姆斯
位置：爱荷华州埃姆斯市
此文件为州原始记录的真实准确复印件，按照爱荷华州法第144章颁发。
此复印件如在浮雕边缘无州印章和注册师签名则无效。
此复印件如经改变或没有印制在经批准的安全纸张上则无效。
签发日期：2016年12月29日 爱荷华州州长：Terry E. Branstad 副州註冊師：
S005032150C 表格 #588-0328S （Rev. 01/2016）