家族史
非缴费型
在怀孕、产前或分娩期间产生的并发症：是
名称 意见
绒毛膜羊膜炎
母体发烧
怀孕或产前期间服用的药物：是
名称 意见
庆大霉素
氨苄青霉素
克林霉素
怀孕意见
母体发烧，体温为100.9华氏度；母体心动过速；子宫脆弱。
分娩
出生日期：10/3/2015 出生时间：12:25 分娩液：清澈
活产婴儿数：单个 出生顺序：单个 出生方式：头先露
接生医师：Khoo,M 麻醉方式：硬膜外麻醉
出生医院：好撒玛利亚人医院 分娩类型：真空吸引术
用于记录分娩过程的只读存储器：是 日期：10/2/2015 开始时间：17:10（19小时） 主治原因：
阿普伽新生儿评分：1分钟：9 5分钟：9
产前和分娩意见：
精力充沛，需要根据报告采取基本的措施
入院意见：
允许送入新生儿重症监护室，通过母体绒毛膜检查，以排除败血症。
放电物理检查
温度 心率 呼吸频率 收缩压 舒张压 血压平均值 氧饱和度
98.3 8150 60 72 43 52 99
床型：开放式婴儿床
总体情况：检查有效、适当。
头部/颈部：前囟柔软而平坦。无口腔病变。两侧出现红光反射。
胸腔：清晰，呼吸声均匀。呼吸正常。
心脏：心跳速度和节奏正常，无杂音。脉搏正常。
腹腔：柔软而平坦。无肝脾肿大现象。肠鸣声正常。
生殖器：外生殖器正常。睾丸落入到两侧。error 80L
四肢：未见畸形。活动范围正常。未拍打臀部。
神经：声音及活动正常。
皮肤：肤色粉红，轻度黄疸，血管丰富。未见皮疹、囊泡或者其它病变。
营养支持
诊断 开始日期 结束日期
营养支持 10/3/2015
历史
室内空气以及健康状况良好的满月婴儿。OT 84第一版。从即兴喂养开始，大部分时间是母乳喂养，并用SIM 19做补充。
计划
继续即兴喂养，如果没有母乳，使用MBM或者SIM 19喂养2至4小时。
妊娠
诊断 开始日期 结束日期
满月婴儿 10/3/2015 10/5/2015
历史
曾度过适当妊娠期的满月婴儿
传染病
诊断 开始日期 结束日期
排除败血症所需的时间<=28天 10/3/2015 10/5/2015
历史
母体发烧，体温100.9华氏度，母体心动过速，子宫脆弱。可变只读存储器记录了19小时的分娩时间，分娩液清澈。B族链球菌检查呈阴性，母体注射过多剂量的氨苄青霉素，并在分娩过程中注射过庆大霉素和克林霉素。婴儿精力充沛，无症状。10/4 F/U全血细胞计数；白细胞22k，9段，C型反应性蛋白 2，无症状，哺乳良好。在放电前重复使用C型反应性蛋白1.4。
心里社会干预
诊断 开始日期 结束日期
心理社会干预 10/3/2015
历史
计划
让父母保持更新。
呼吸支持
呼吸支持 开始日期 停止日期 持续时间（天） 意见
室内空气 10/3/2015 3
程序
开始日期 停止日期 持续时间（天） 临床医师 意见
包皮环割术 10/05/2015 10/5/2015 1 XXX,XXX
实验室
| 全血球计数 | 时间 | 白血球 | 血红蛋白 | 血细胞比容 | 血小板 | 片段数 | 频段 | 淋巴 | 单色 | 嗜酸性粒细胞 | 嗜碱性粒细胞 | 轻酶解肌球蛋白 | 有核红细胞 | 网状 红细胞 |
| 10/04/15 |
| 22 | 14.3 | 44 | 338 | 57 | 9 | 23 | 23 | 6 |
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| 肝功能 | 时间 | 胆红素总量 | 直接胆红素 | 血型 | 抗球蛋白 | 天门冬氨酸转氨酶 | 谷丙转氨酶 | 谷酰转肽酶 | 乳酸脱氢酶 | 血氨 | 乳酸 |
| 10/5/2015 |
| 7.9 |
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| 传染病 | 时间 | C型反应性蛋白 | Ab型甲肝 | cAb型乙肝 | sAg型乙肝 | PCR型丙肝 | Ab型丙肝 |
| 10/5/2015 |
| 1.4 |
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培养物
有效的
类型 日期 结果 微生物
血液 10/3/2015 无增长
摄入/排出