预防接种历史记录 Vaccine History Transferred from Written Records
姓名 Name： /
性别 Sex： 男 / Male ( 或 女/Female )
出生日期 Date of Birth: Jan. 15, 2010 (自行修改日期)
| 疫苗 Vaccine | 日期Date
| 日期Date
| 日期Date (M-D-Y) | 日期Date (M-D-Y) | 日期Date (M-D-Y) |
| 卡介苗 BCG |
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| 脊髓灰质炎（口服）OPV |
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| 百白破（儿童型）DTP |
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| 麻疹 Measles |
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| 流脑 Meningitis |
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| 乙脑 JE Vaccine |
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| 麻风腮 MMR |
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| 乙肝 Hepatitis B |
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| 甲肝Hepatitis A, HA |
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| Hib |
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| 水痘 Varicella |
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| 腮腺疫苗Parotitis Vaccine（MUMPS） |
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| 风疹Rubella Vaccine |
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医生签名 Physician Signature