纽约市人口记录证明
出生登记证明
申请日期： 纽约市健康与心理卫生局
出生证明
****年**月**日 编号：***-**-******
上午12:21
1. 婴儿姓名：**
2. 性别：男/女
3a. 本次怀孕分娩婴儿数量： 1个 3b. 若数量大于1，该婴儿的分娩顺序：****
4a. 出生日期：****年**月**日 4b. 出生时间：上午09:50
5. 出生地： 5a. 美国纽约市皇后区
5b. 医院或其他场所名称（若非场所，请提供街道地址）：纽约长老会皇后医院
5c. 场所类别：医院
6a. 母亲姓名：** 6b. 母亲出生日期: ****年**月**日 6c. 母亲出生地：中国
7. 母亲常住地地址：美国纽约州皇后区**大道**号**公寓 邮编：****
8a. 父亲姓名：** 8b. 父亲出生日期: ****年**月**日 8c. 父亲出生地：中国
9a. 助产士姓名：** ****
9b. 本人证明该婴儿在上述地点、日期和时间出生并存活。
院务主任证明人签字：****（自动生成的电子签名）
地址：纽约皇后区****号 邮编：****
签署日期：****年**月**日
母亲当前法定姓名：**
住址：美国纽约州皇后区**大道**号**公寓 邮编： ****
无修改记录：
仅限官方使用
上述证书为您孩子的出生登记证明，不收取任何快递费用。本健康与心理卫生局不证明上述证件内容的真实性。关于更改出生记录的更多信息请见背面。
****年**月**日
纽约市健康与心理卫生局登记管（签名）