档案报送日:x年3月x日 州档案号: x
婴儿名字: x
出生日期: x年x月22日 出生所在县:xx(BOONE) 性别:女
母亲闺名: x(xx)
母亲年龄: x岁 母亲出生地:中国
父亲名字: ggggg(xx)
父亲年龄: x岁 父亲出生地:中国
此文件以密苏里州健康及老年服务局布恩分局的名义签发,特此证明上述人名及出生细节为真实可靠,并与密苏里州x市机要档案局的记录一致。
签发日:x年x月11日 签发人: xxx 州机要数据登记员 (签名)
密苏里州健康及老年服务局(印章)
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